Planos de saúde: fim do limite para cobertura de consultas terapêuticas

Desde o dia 01 de agosto de 2022, passou a valer decisão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que acabou com a limitação no número de consultas e sessões com para 4 categorias terapêuticas que devem ser cobertas pelas operadoras de planos de saúde, são elas: psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

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A decisão atacou diretamente as Diretrizes de Utilização da ANS, as quais estipulavam as regras específicas e limites para determinadas consultas e sessões terapêuticas que o paciente tinha direito de cobertura pelos planos de saúde, as quais, por muitas vezes, não atendiam a necessidade de tratamento de muitos diagnósticos.

Por exemplo, as Diretrizes de Utilização previam a cobertura obrigatória de apenas duas consultas de fisioterapia por ano para cada doença apresentado pelo paciente. As consultas com terapia ocupacional também eram limitadas a duas por ano, mas só valiam para condições específicas. Já as sessões com psicólogo podiam ser 12 por ano (para pacientes candidatos a cirurgias), 18 por ano (para pacientes com transtornos neuróticos, estresse e síndromes comportamentais) ou 40 por ano (para pacientes com esquizofrenia, transtornos delirantes, globais do desenvolvimento, da alimentação e do humor).

A medida vale para os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como, por exemplo, depressão, ansiedade, síndrome de Down e esquizofrenia, que tiverem cobertura ambulatorial, ou seja, de consultas e exames.  A lista da Organização Mundial de Saúde segue a Classificação Internacional de Doenças (CID) e tem cerca de 55 mil classificações.

Com essa mudança, deixa de ser válida a imposição de limite para a cobertura de consultas e sessões pelas operadoras de plano de saúde para pacientes com qualquer diagnóstico, desde que mediante a indicação de médico assistente para essas 4 categorias terapêuticas.

Ou seja, as coberturas dos planos de saúde não devem mais seguir as Diretrizes de Utilização, mas a prescrição do médico assistente considerando cada diagnóstico em concreto e estando cobertas todas as doenças que fazem parte da Classificação Internacional de Doenças (CID).

Essa mudança ocorre após intensa cobrança de diferentes instituições de pacientes e consumidores em face a abusividade de limitar o número de consultas e sessões mediante a necessidade de tratamento de certas doenças.

Desta maneira, quem teve a cobertura de consultas ou sessões necessárias à tratamento de diagnóstico de qualquer CID anteriormente negada por operadora de plano de saúde ou, até mesmo, indeferida judicialmente, sob a justificativa do cumprimento das Diretrizes de Utilização, tem a oportunidade de requerer judicialmente o cumprimento de seu direito com base na nova decisão da ANS.

Contudo, quem vinha fazendo consultas e sessões para além do limite por meio de pagamento particular, não tem direito a reembolso para consultas realizadas anteriormente.